更重要的是,在開始治療前,似乎應先行確認患者是否有抑鬱症或性功能障礙病史。因為非那雄胺使用者若存在精神健康障礙,可能會使患者出現與非那雄胺治療相關的情緒障礙的風險。此外,在向由男性變為女性之變性者開立口服非那雄胺時,建議應謹慎,因為抑鬱、焦慮和自殺意念在性別障礙患者中尤為常見。
脫髮的心理影響在臨床上可能很難與已有的精神病理學區別。Maffei等人還發現男性型脫髮患者的人格障礙發生率明顯高於普通人群,並具有三種明顯的人格特徵:
 
多疑、自我感覺良好、強迫症和社會退縮
衝動、身份認同障礙和社會適應不良
戲劇性、情緒性、依賴性強
 
具體來說,人格障礙患者往往比非人格障礙患者經歷更大脫髮困擾,因為這些人缺乏安全的自我意識和有效的應對技巧,因此可能特別容易受到模式化脫髮的影響,並導致這些患者在脫髮治療方面往往會遇到更多困難。
 
若患者具偏執型、回避型或被動攻擊型(消極型)人格障礙,其療程依從性問題將是一個問題。
反安慰劑反應在偏執型、回避型或被動攻擊型(消極型)人格障礙患者中更為常見。
患有組織性或自戀型人格障礙患者則容易產生過度評價且失真的想法。
 
患者的理解和參與是優化治療選擇和使治療發揮積極作用的核心。患者教育不僅僅是簡單的資訊傳遞,更應傳達並溝通相關理解、情感、滿意度、親和力和同理心,如此才能最大限度地保證患者的利益和安全。
 
當患者不願意接受治療時,經常會對副作用耿耿於懷,而一些醫生也會高估副作用的影響。此外,在服用非那雄胺前已告知潛在性不良反應的患者與未告知的患者相比,發現有較明顯的反安慰劑效應。當然,告知患者潛在的不良反應、其發生頻率和適當的處理方法是非常重要的,但是,當下的病情才是真正值得關注的,而患者對治療的恐懼往往會使其失去信心。患者必須有更廣闊的視野,長遠的眼光,而不是被恐懼侷限。醫生應該幫助病患弄清楚他真正想要的是什麼,然後為病人指明到達目標的道路。長遠來看,醫生的措辭或提出建議的方式會左右患者的選擇,並對治療結果產生影響。
 
歸根結底,醫生的選擇應與患者的需求相一致。這一點尤其涉及到口服非那雄胺治療男性型脫髮的處方開立。這種長期系統性用藥必須考量所有已知的(性相關副作用、男性乳房發育症、抑鬱症)和未知的風險(PFS、男性不育症、乳腺癌),特別是用以治療脫髮這種本質上之美容性疾病。
 
如果出現任何不良反應時,應停止口服非那雄胺之治療。由於杜他雄胺的血漿半衰期(3~5周)明顯長於非那雄胺(與年齡有關,5~8小時),考量可能出現的與治療性5-α-還原酶抑制有關的不良反應,建議患者先以口服非那雄胺開始嘗試,只有在6個月後效果不滿意且耐受性良好時,才從非那雄胺轉為杜他雄胺。最後,對於40歲以上的男性,由於年齡因素,可能有更頻繁的性功能相關問題,因此可以考慮從口服非那雄胺轉為外用米諾地爾。雖然非那雄胺已被證實對老年男性也有效,但它的療效較差,且性相關不良反應的頻率亦較高,而外用米諾地爾液對保留了一些毛髮的老年群體具有明顯的治療效果。
 
最後,除了PFS之外,非那雄胺還有一些關於引發男性不育和引發癌症的隱憂。
 
在一項雙盲、採安慰劑對照的多中心研究中,使181名19-41歲的男性隨機接受1mg非那雄胺或安慰劑48周,然後停藥60周。在對其進行連續精液樣本的分析中,沒有發現1mg非那雄胺對精子濃度、每射精液中精子總數、精子活動力或形態有明顯影響。儘管如此,最近的一些觀察表明,若患者本身生育能力較弱,藥物的影響可能被放大。因此,對於有懷孕計畫的男性,服用非那雄胺應先進行完整諮詢。當患者擔憂其生育能力受影響,可以考慮在口服非那雄胺治療前和治療期間進行精子計數。最終,有病例報告顯示,無精子症或嚴重少精子症的不育患者在停用非那雄胺後,其精子濃度有明顯改善。
 
前列腺癌和預防試驗(PCPT)是一項具有里程碑意義的研究,旨在評估口服非那雄胺的前列腺癌發病率和死亡率。研究者將18,882名年滿55歲、數字直腸檢查正常、前列腺特異性抗原(PSA)水準為3.0 ng/ml或更低的男性隨機分配接受非那雄胺(5 mg/天)或安慰劑治療7年。如果非那雄胺組的年PSA水準超過4.0 ng/ml,或其直腸檢查異常,則進行前列腺篩檢。在非那雄胺組,進行最終分析的4,368名男性中,有803名男性發現了前列腺癌(18.4%);在安慰劑組,有此類數據的4,692名男性中,有1,147名男性發現了前列腺癌(24.4%),7年期間患病率降低了24.8% (95%信賴區間,18.6%-30.6%;P<0.001)。格里森分級 7級或以上的腫瘤在非那雄胺組比安慰劑組更常見。性相關副作用在接受非那雄胺治療的男性中更常見,而泌尿系統症狀在接受安慰劑的男性中更常見。為尋求緩解原PCPT中發現的高等級癌症數量增加的擔憂,進一步研究了PCPT參與者的長期全因死亡率,結果令人欣慰,非那雄胺組和對照組的15年總死亡率均為22%。研究者無法確認具有前列腺癌特異性死亡率。
 
所有年滿45歲的男性均應在口服非那雄胺治療前後進行PSA水準檢測,此後每年檢測一次。開始治療時,相關水準應下降約50%。如果增加比率>0.4 ng/ml/年,建議轉診到泌尿科醫生處檢查前列腺情況。事實上,對於選擇定期進行前列腺癌篩查的男性來說,其使用口服非那雄胺降低了罹患前列腺癌的風險。
 
有病例報告顯示,以5-α還原酶抑制劑治療良性前列腺增生可能會增加男性乳房發育和男性乳腺癌的風險,但相關流行病學研究仍很有限。最新的佇列研究利用全科醫學研究資料庫進行嵌套病例對照分析,發現5-α還原酶抑制劑使用者的男性乳房發育風險顯著升高,且杜他雄胺的風險高於非那雄胺。與未使用相關療程的男性相比,5-α還原酶抑制劑使用者患乳腺癌之風險並未增加。
 
最後,於管理PFS時,於相關抑鬱症和性相關症狀之治療時須特別謹慎。由於沒有證據表明非那雄胺之使用導致雄激素缺乏、持續的類固醇5-α-還原酶抑制、或雄激素不敏感,因此有PFS症狀的非那雄胺使用者不太可能從使用睾酮、雙氫睾酮或任何其他雄激素療程中獲得症狀緩解。
 
也許,採用積極的預防措施會更有幫助,具體來說就是: 不要向有個人抑鬱症、性功能障礙或生育問題史的患者開立口服非那雄胺處方,且若其一旦出現不良反應,應立即停止口服非那雄胺療程。出現PFS症狀的患者應在安全的環境中與關心他們的醫生一起處理相關擔憂,並獲得相關治療。醫師應注意不要擅加評判、嘲笑或打罵,因為這可能會迅速關閉與病患間之溝通,並有可能使情況惡化。
 
目前,研究人員正在探索增加患者信心和安全性的替代品,特別是5-α還原酶抑制劑的局部應用。Lee等人對有關局部非那雄胺治療效果的研究進行了系統分析,包括檢視病例報告、隨機對照試驗和前瞻性研究等。在所有7篇綜述文章中,外用非那雄胺的脫髮率顯著下降,總毛髮數和終末毛髮數增加,毛髮生長評估呈陽性;施用外用非那雄胺後,頭皮和血漿雙氫睾酮均顯著下降。作者認為,非那雄胺局部使用的初步評估結果雖仍有限,但安全性具有前景,並主張對相關藥物輸送、理想局部濃度和應用頻率以及不良反應繼續進行研究。最後,Suchonwanit等人對0.25%非那雄胺、3%米諾地爾加強型外用溶液、與3%米諾地爾溶液治療男性型脫髮的療效和安全性進行了隨機雙盲對照研究。他們發現非那雄胺和米諾地爾聯合溶液在改善毛髮密度、毛髮直徑和全域攝影評估方面明顯優於單獨使用米諾地爾。大約90%的患者於接受聯合溶液治療後,有中度至明顯的改善,對血漿雙氫睾酮水準的影響極小(約減少5%),且無全身性不良事件。(完)
 
 
Iwanthair’s blog 編整

名稱:

Email:

留言:

點擊可刷新